Los mecanismos patogénicos de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son complejos. El VIH ataca sobre todo a los linfocitos T CD4+, fijándose sobre su superficie y entrando en la célula, donde comienzan su multiplicación. En etapas preliminares de la infección, la réplica del virus es especialmente acentuada, lo que supone una rápida e intensa reducción del número de células CD4+ T. La consecuencia es una viremia masiva y una difusión extendida a todos los tejidos linfáticos del organismo. Cuando la persona ha desarrollado anticuerpos del virus y las pruebas son positivas en VIH -en el caso de las pruebas serológicas tradicionales- la infección ya está consolidada.
El cuerpo produce miles de millones de células CD4+ para sustituir las que han sido destruidas. Si no se ofrece tratamiento, la infección por VIH tiene como consecuencia el deterioro progresivo del sistema inmunitario, y el organismo pierde la capacidad de defenderse de las infecciones y otras enfermedades. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es el término con el que se designan las etapas más avanzadas de la infección por VIH, que suelen ir acompañadas por la aparición de varias infecciones oportunistas o formas de cáncer relacionadas.

Como la réplica constante del virus está estrechamente relacionada con la reducción progresiva tanto de la capacidad y el número de las células CD4+, el pilar fundamental del tratamiento consiste en alterar el ciclo vital del virus. Un amplio corpus de investigación ha identificado que para conseguir una supresión eficaz del virus, es necesario emplear una combinación de fármacos designados en conjunto como antirretrovirales (ARV); el nombre refleja la familia de los retrovirus, a la que el VIH pertenece. Puesto que el precio de estos fármacos y las pruebas necesarias para realizar el seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento con antirretrovirales (ART) eran al principio absolutamente inasequibles para su utilización a gran escala, el tratamiento se solía reservar para personas en una etapa avanzada de inmunosupresión. La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló unas guías exhaustivas sobre la forma de establecer quién podría ser candidato a la inclusión en programas con ART. A pesar de que se tenían en cuenta otros factores clínicos, el criterio de selección principal era el recuento de CD4 ya que, en laboratorio, es el principal indicador del estado de la función inmunitaria en personas infectadas por VIH. El que a la reducción del coste tanto de los fármacos como de las pruebas de laboratorio, causada por la economía de escala generada mediante la producción en masa, se uniese un compromiso global más amplio en la lucha contra el VIH, así como un aumento simultáneo de la financiación, han llevado a la adopción del principio de "análisis y tratamiento", que propugna que deben aplicarse los ART en todos los pacientes desde el momento del diagnóstico de la infección por VIH, con independencia del recuento de CD4. Asimismo, puesto que el análisis de la carga viral de VIH (CVVIH) es más accesible y económico ahora, se opta por el CVVIH más que por el recuento de CD4 para controlar la respuesta a los ART.

A pesar de que el recuento de CD4 ya no es esencial para iniciar el tratamiento, y de que la CVVIH es la prueba de control preferible para evaluar la supresión viral, sigue siendo una prueba fundamental para el seguimiento de la enfermedad por VIH.
 

Entonces, ¿cuándo debe realizarse una prueba de células CD4 y por qué?

Cuando se diagnostica el VIH por vez primera.¹

La finalidad no es establecer si debe ponerse en marcha el tratamiento sino, más bien, contar con un valor de referencia inicial por si se diese el caso de que la persona desarrollase complicaciones futuras (el tratamiento con ART debe seguirse de por vida). Asimismo, muchos pacientes padecen ya una etapa avanzada de la enfermedad en el momento del diagnóstico, y pueden beneficiarse de la profilaxis con antibióticos para prevenir infecciones oportunistas.

^{¿Cuándo deben retomarse los ART si se produce una interrupción en el tratamiento?1}

El objetivo es establecer un nuevo valor de referencia y determinar si se ha producido algún tipo de evolución en la enfermedad si se ha dado algún periodo en que no se haya seguido el tratamiento.

Cuando una persona está enferma y se sospecha que padece una fase avanzada de enfermedad por VIH.¹

La enfermedad por VIH en etapas avanzadas conlleva un riesgo elevado de muerte; es por eso importante identificar personas en esa situación para que puedan beneficiarse de una batería intensiva de medidas asistenciales.² Los recuentos de CD4 orientan sobre la necesidad de realizar pruebas adicionales y de aplicar tratamientos de apoyo frente a infecciones oportunistas asociadas (p. ej., meningitis criptocócica y toxoplasmosis).³

Cuando existe evidencia de fracaso del tratamiento (CV >1000 copias/ml, obtenidas dos veces seguidas).^1,3

El fracaso de la supresión viral sitúa a la persona en riesgo de empeoramiento de la supresión inmunológica por el agotamiento continuo de células T CD4+. Estas personas pueden estar en riesgo de padecer una etapa avanzada de la enfermedad, y necesitarán un cambio en el régimen terapéutico si es que se ha excluido la posibilidad de que la causa del fracaso sea el incumplimento del tratamiento.

Para controlar la respuesta al tratamiento si no está disponible el análisis de CVVIH.¹

A pesar de que la CVVIH es la prueba de preferencia en la evaluación de la supresión viral, el recuento de CD4 es útil como marcador sustituto, ya que el fracaso en la supresión se manifiesta a fin de cuentas a través del declive en el recuento de CD4.