El tratamiento sistémico neoadyuvante (TSN) ha cobrado popularidad para el tratamiento de pacientes de cáncer de mama. A diferencia del tratamiento sistémico adyuvante, el TSN se aplica antes de someter a las pacientes a cualquier tipo de cirugía por cáncer. El objetivo es reducir o erradicar la enfermedad y hacer así posible una cirugía conservadora de la mama en lugar de la mastectomía. En caso de que se diera un diagnóstico positivo para el ganglio (cN+), la administración de objetivos de TSN para erradicar el cáncer en los ganglios linfáticos abriría la posibilidad de evitar la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) y reduciría el riesgo de morbilidades posquirúrgicas como el linfedema. Actualmente, la respuesta patológica completa (RpC) se considera el indicador más fiable del éxito del TSN, y se evalúa tanto en el tumor como en los ganglios linfáticos axilares.

Para permitir una evaluación precisa de la respuesta en pecho y axila es fundamental marcar tanto el ganglio o ganglios linfáticos positivos como la lesión mamaria antes del TSN para así permitir una ubicación correcta posterior.

¿Cómo mejorar la estadificación axilar en el cáncer de mama después del TSN?

Si la paciente presenta una respuesta positiva al TSN, es posible un abordaje quirúrgico menos agresivo como, por ejemplo, la BGLC en lugar de la DGLA .

No obstante, la eficacia de la BGLC después del TSN ha sido objeto de controversia en distintos debates pues la terapia sistémica afecta al sistema linfático, lo cual podría dificultar la migración del trazador. La principal preocupación son unas tasas de falsos negativos (TFN) superiores al 10 % y el bajo rendimiento obtenido de los ganglios linfáticos, con el riesgo de que pasen sin ser detectados algunos ganglios linfáticos cancerosos, lo que provocaría a su vez un error en la estadificación y en el posterior tratamiento (estudios prospectivos multicéntricos: ACOSOG Z1071, SENTINA, SN FNAC).

Una primera contramedida para disminuir la TFN fue el uso de un abordaje de doble trazador (p. ej., radioisótopo + colorante azul) y la extirpación de más de dos GLC. Numerosos estudios internacionales han mostrado cómo el uso de un segundo trazador en asociación con la técnica estándar (Tc99) mejora el número de ganglios capturados (> 3) y, en consecuencia, disminuye la TFN. Mientras tanto, se han obtenido resultados preliminares que demuestran la no inferioridad del trazador magnético Magtrace® como alternativa a esta técnica estándar. [1]

Una nueva tendencia prometedora para evaluar la axila con mayor precisión incluye el marcado del ganglio linfático metastásico probado por biopsia antes del TSN para poder localizarlo posteriormente con seguridad. Se ha demostrado que cuando la BGLC se combina con la extirpación del ganglio linfático objetivo previamente positivo, un procedimiento llamado disección axilar dirigida (TAD), la operación es mucho más precisa. Los estudios sobre el uso de la TAD informan de una TFN < 2 % en comparación con el uso aislado de la BGLC. [2] Esta técnica se está investigando actualmente para generar más evidencia.

Una vez detectados y extirpados, todos los ganglios linfáticos se examinan para detectar la presencia de metástasis. La DGLA sólo puede evitarse si no se detecta carga tumoral en los ganglios linfáticos. La estadificación precisa necesita asentarse sobre un análisis amplio y con la sensibilidad apropiada, como sucede con la OSNA (amplificación de ácidos nucleicos en un solo paso). La OSNA es un análisis molecular rápido que, a diferencia de la histopatología, permite analizar la totalidad del ganglio linfático, evitando de este modo que queden sin detectar metástasis muy pequeñas como las que se esperan después del TSN en especial. Además, los resultados de la OSNA están disponibles en el momento de la operación, lo que permite a los cirujanos tomar una decisión plenamente informada durante el procedimiento quirúrgico. Este método contribuye a evitar que los pacientes se sometan a posibles segundas cirugías si la histopatología postoperatoria revelara una enfermedad ganglionar residual.

¿Por qué es difícil localizar ganglios linfáticos identificados previamente como positivos tras el TSN con la confianza necesaria?

Mediante el TSN, puede suceder que los ganglios se contraigan y, en consecuencia, que el dispositivo marcador se traslade al tejido circundante. [3] Asimismo, la falta de precisión en la detección puede tener su causa en una la falta de visibilidad o en una visibilidad deficiente del marcador por la fibrosis inducida por el tratamiento sistémico. Si se realiza una ecografía intraoperatoria, la calidad de los resultados en términos de localización depende en demasía del operador. Es por ello que puede resultar difícil localizar el marcador con fiabilidad durante la cirugía.

Es necesario contar con un marcador que ofrezca la seguridad de permanecer en el sitio y que pueda identificarse durante la cirugía con un método de detección sencillo, asegurando tras el TSN una localización segura y precisa del ganglio identificado previamente como positivo.

Una solución adecuada es el marcador magnético Magseed®, que cuenta con distintivo de la CE y está aprobado por la FDA para una colocación de larga duración en el tejido blando. Una serie de estudios clínicos en los que participaron más de 200 pacientes de todo el mundo han demostrado la precisión de la colocación, la ausencia de migración una vez implantado y la exactitud de la extracción. Además de mejorar los resultados clínicos, también ofrece una mejor experiencia para el paciente y favorece una radiología y una programación del quirófano sin problemas.

Cuando el marcador Magseed® se utiliza en combinación con el trazador linfático Magtrace®, estos ofrecen la única solución del mundo inalámbrica y sin radiación para la TAD.

[1] IMAGINE II (to be published 2020)

[2] Caudle et al. (2016): J Clin Oncol. 34: 1072–8.

[3] Hartmann et al. (2018): EJSO. 44:1307–11.