Los pacientes de cáncer padecen un riesgo significativamente superior de desarrollar tromboembolismos venosos (TEV) en comparación con las personas sin cáncer. El aumento del riesgo lo producen distintos factores como, por ejemplo, el propio cáncer, factores relacionados con el tratamiento o propios del paciente, y la combinación de éstos. [1] La prevención y el tratamiento óptimos de los TEV son elementos fundamentales en el tratamiento del paciente, ya que los pacientes con trombosis asociada al cáncer (TAC) tienen una supervivencia global significativamente menor que los pacientes sin trombosis. La prevención y tratamiento inadecuados del TEV pueden influir en la calidad de vida, demorando el tratamiento oncológico o conduciendo a complicaciones tales como la recurrencia en el TEV y el sangrado.

Existe una serie de ensayos que han investigado cuál sería el tratamiento óptimo para la prevención primaria de la trombosis en pacientes de cáncer. Los pacientes con cáncer activo o de diagnóstico reciente ingresados en el hospital deben ser sometidos a tromboprofilaxis durante su estancia, a no ser que existan contraindicaciones clínicas. Es necesario evaluar el riesgo de trombosis en pacientes ambulatorios con cáncer activo y, a pesar de que la mayoría no precisa de tromboprofilaxis de forma rutinaria, se les debe considerar aún así en general pacientes de alto riesgo. No se aconseja el uso rutinario de anticoagulantes en dosis profilácticas o terapéuticas para evitar trombosis asociada al catéter en pacientes oncológicos ni en pacientes sin historial de TEV que estén sometidos a terapia hormonal adyuvante para el cáncer, ya que la tromboprofilaxis no reduce de manera significativa el riesgo de TEV. [2]

A través de resultados recientes se ha demostrado una reducción importante de los casos de trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes de cáncer sometidos a tromboprofilaxis farmacológica perioperatoria en comparación con pacientes no sometidos a ella. La información recabada muestra que el riesgo de casos de sangrado es aceptable, y que no presenta diferencias en términos de mortalidad ni de embolia pulmonar. [3] El riesgo de TVP se reduce aún más cuando se amplía la tromboprofilaxis hasta entre 2 y 6 semanas de la realización de determinados tipos de cirugía oncológica (p. ej., cirugía abdominal y pélvica). [4, 5]

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha sido el tratamiento de referencia de la TAC aguda durante varias décadas, y es la recomendación que ofrecen diversas guías para la profilaxis de pacientes hospitalizados con cáncer activo.  [6-8] No obstante, las guías no recomiendan su uso como profilaxis rutinaria de la TVP de todos los pacientes ambulatorios. Sólo debería plantearse en términos generales el tratamiento con HBPM en pacientes con alto riesgo de TVP (p. ej., afectados por cáncer de estómago, páncreas, testicular o por linfoma). [6-9] En comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK), la HBPM reduce el riesgo de TVP recurrente sin elevar el riesgo de casos de sangrado mayor. Los pacientes con TAC tratados con HBPM durante 6 meses presentan un índice de recurrencia de TEV muy inferior a los 6 meses que los pacientes con TAC tratados de manera convencional con AVK. [10-12] Debe plantearse con reservas la HBPM en dosis terapéuticas en pacientes con insuficiencia renal, ya que existen evidencias de una prevalencia superior de casos de sangrado mayor en pacientes con insuficiencia renal en comparación con aquellos cuyos riñones presentan un funcionamiento normal. [13] Se podría en consecuencia optar por reducir la dosis o la necesidad de supervisar la actividad anti-Xa.

Una alternativa a la HBPM en pacientes oncológicos sometidos a tratamientos prolongados podría ser la terapia con anticoagulantes si el paciente no desea seguir sometiéndose a las inyecciones diarias que son necesarias con la HBPM transcurridos 6 meses. En 2008 se introdujeron los anticoagulantes orales directos (AOD). En la actualidad están disponibles en el mercado cinco AOD, pero sólo cuatro de ellos han sido aprobados en Europa para el tratamiento de la TVP y de la EP: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Todos ellos han demostrado una eficacia y seguridad comparables a los AVK en pacientes oncológicos, pero los pacientes sometidos a tratamiento con AOD presentan menos riesgos tanto de TVP como de sangrado. [14, 15]

Los datos publicados recientemente en que se comparaba la eficacia y seguridad de los AOD con la HBPM en pacientes de cáncer son positivos. Los AOD son al menos tan eficaces como la HBPM en la prevención de TEV recurrentes, pero aumentan el riesgo de sangrado mayor, sobre todo de tipo gastrointestinal. Sin embargo, la gravedad del sangrado es inferior en pacientes tratados con AOD. [16,17]

Los AVK deberían ser considerados como una "tercera posibilidad" para los pacientes oncológicos y utilizarse en situaciones en que no es viable usar sólo un AOD o una HBPM. Los AVK son menos eficaces que la HBPM en la prevención de la TEV recurrente asociada a cáncer, ya que su actividad tarda en iniciarse y finalizar, presenta interacciones con otros fármacos y con la dieta y necesita control en laboratorio y ajustes de la dosis frecuentes. [18] Por consiguiente, aunque se sigue utilizando ampliamente en pacientes con TAC, las principales guías no aconsejan el tratamiento con AVK como terapia de referencia de la TAC. [19]

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