Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es una malignidad de las células hematopoyéticas en la médula ósea. Es una enfermedad enormemente variable, muy similar a distintos tipos de cáncer de médula y sanguíneos con un trastorno clónico de los monocitos. La OMS designa esta enfermedad como neoplasmas mielodisplásicos/mieloproliferativos (MDS/MPN). En personas sanas, los monocitos suponen menos de 1,0 x 10⁹/l y el 10% de los leucocitos, respectivamente. En la LMMC se convierten en monocitos demasiadas células de la médula, pero no todas maduran. Como consecuencia, la sangre periférica muestra monocitosis y formas displásicas de neutrófilos y monocitos, siendo ambas típicas de la LMMC, aunque también es posible encontrar displasia entre los hematíes y/o las plaquetas. Los blastos no están presentes en hasta el 80% de los casos de LMMC, lo que complica el diagnóstico en las primeras etapas de la LMMC.

La LMMC es una enfermedad rara, estando la edad media en el momento del diagnóstico entre 65 y 75 años. Se dan en torno al doble de pacientes hombres que de mujeres. Los indicios y síntomas pueden variar, y a menudo incluyen debilidad y fatiga causada por anemia, petequias, hematomas y sangrado causado por la trombocitopenia, infecciones y engrosamiento del bazo y el hígado.

Los pacientes que acaban por ser diagnosticados de LMMC puede que, en un principio, quisieran hacerse un chequeo por sentirse débiles, padecer una infección o sangrados sin explicación. No suele ser fácil confirmar un diagnóstico de LMMC. Los criterios de diagnóstico de la OMS son una monocitosis persistente superior o igual a 1,0 x 10⁹/l, suponiendo los monocitos más del 10% del recuento de leucocitos, con una displasia que afecta al menos a una estirpe en sangre o médula ósea, y con menos del 20% de blastos en médula y/o sangre, y/o presencia de una anomalía clónica. El diagnóstico de LMMC requiere un examen en profundidad de frotis de sangre y de la médula ósea, así como análisis citogenético, inmunofenotípico y molecular (1).

La LMMC es una enfermedad muy heterogénea, y es posible pasar por alto formas latentes. Sin embargo, es necesario diagnosticarla con prontitud para evitar consecuencias graves como pueden ser las infecciones y complicaciones hemorrágicas, así como para retrasar su evolución hacia una leucemia mieloide aguda. En algunos pacientes con factores pronósticos favorables, puede estar indicada la observación sin tratamiento. En otros, puede ofrecerse tratamiento paliativo; los fármacos hipometilantes pueden limitar los rasgos de tipo mielodisplásico, y se emplean agentes citorreductores para controlar las formas mieloproliferativas (2).

"Puntuación mono-displásica"

En la práctica habitual, los laboratorios tienen a menudo que procesar muestras con recuentos mayores de monocitos. El método que se emplea actualmente para examinar estas muestras es la revisión de frotis de sangre, dependiendo de ciertos criterios. De acuerdo con sus criterios, tanto la Sociedad Internacional de Hematología de Laboratorio como el grupo francófono de hematología celular consideran MONO ≥ 1,5 x 10⁹/l como el punto de corte de una revisión de frotis por monocitosis (3, 4). Ya que la OMS define la monocitosis en muestras de LMMC como MONO ≥ 1,0 x 10⁹/l y ≥ 10% del recuento de leucocitos, algunos casos de LMMC no se detectan con la referencia de corte antes mencionada. Aún así, la gran mayoría de casos en los que se identifica monocitosis tiene una etiología reactiva. En el caso de recuentos aislados elevados de monocitos con origen reactivo, la revisión de frotis no aporta información que resulte útil (5).

Se ha sugerido una nueva sucesión de etapas con la Extended IPU, que permite seguir los criterios más estrictos de la OMS para la detección de la LMMC (1) y apoya la opción del uso de muestras correctas de monocitosis para la revisión de frotis. Este concepto se asienta fundamentalmente en una "puntuación mono-displásica" evaluada y publicada por F. Schillinger y otros en 2018 (6). El objetivo de este tipo de abordaje es optimizar la manipulación de muestras marcadas con monocitosis y, por consiguiente, reducir el número de revisiones de frotis, al tiempo que se aumenta la sensibilidad de la detección de la LMMC en inspecciones adicionales.

Los analizadores Sysmex de la Serie XN emplean la citometría de flujo por fluorescencia en el canal de medición WDF para diferenciar las subpoblaciones entre los leucocitos. Tras la reacción de los reactivos, las células pasan por un haz láser, y se detectan simultáneamente tres señales de medición por célula: luz de dispersión frontal (FSC), luz de dispersión lateral (SSC) y luz de fluorescencia lateral (SFL). De esta forma es posible evaluar tanto rasgos morfológicos como funcionalidad celular.

La "puntuación de mono-displasia" se basa en datos del canal de medición WDF, como son los recuentos de monocitos y neutrófilos y el parámetro de dispersión estructural de neutrófilos (NE-WX). NE-WX refleja la dispersión estructural de neutrófilos polimorfonucleares, ya que la displasia de los neutrófilos es la anomalía morfológica que se detecta con mayor frecuencia.

NE-WX se basa en la anchura de la dispersión lateral de la población de neutrófilos (anchura NE) en relación con la media de la posición de la dispersión lateral (NE-SSC) (Fig. 1). Es un parámetro de alta sensibilidad para la identificación de la coexistencia de neutrófilos mínimamente granulares y neutrófilos normales, en concreto en aquellos casos en que resulta difícil identificar anomalías morfológicas con el microscopio. La combinación de parámetros NE-WX, proporción NEUT/MONO y MONO# en una única "puntuación mono-displasia" resultó ser un enfoque con buenos resultados para distinguir la LMMC de la monocitosis reactiva. Lo positivo es que la "puntuación mono-displasia" orientó los exámenes bajo microscopio en busca de anomalías LMMC con una sensibilidad del 96,7% y una especificidad del 97,8%, mejorando la detección de la LMMC al tiempo que se reducía el número de revisiones inútiles de frotis de sangre realizados en busca de monocitosis en adultos (6).

(1) Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391-2405.
(2) Patnaik MM et al. Chronic Myelomonocytic Leukemia: Focus on Clinical Practice. Mayo Clin Proc. 2016 Feb; 91(2):259-72.
(3) http://www.islh.org/web/consensus_rules.php
(4) Genevieve F et al. Smear microscopy revision: propositions by the GFHC. Feuillets de Biologie 2014; VOL LVI N° 317.
(5) Cornet E et al. Evaluation and optimization of the extended information process unit (E-IPU) validation module integrating the Sysmex flag systems and the recommendations of the French-speaking cellular hematology group (GFHC). Scand J Clin Lab Invest. 2016; 76(6):465.
(6) Schillinger F et al. A new approach for diagnosing chronic myelomonocytic leukemia using structural parameters of Sysmex XN^TM analyzers in routine laboratory practice. Scand J Clin Lab Invest. 2018 May; 78(3):159-164.