Calendario científico julio de 2024
El factor de von Willebrand: un indicador precoz de enfermedades agudas
¿Qué cambios en los niveles de FvW pueden hallarse en los pacientes en fase aguda de una enfermedad crónica subyacente?
Ningún cambio.
Disminución de los niveles y la actividad de FvW:AG.
Aumento significativo de los niveles y la actividad de FvW:AG
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Fundamentación científica
Factor de von Willebrand y ADAMTS13
El factor de von Willebrand (FvW) es una glicoproteína que media en la adhesión plaquetaria y protege al factor VIII de la proteólisis temprana. Las células endoteliales y los megacariocitos sintetizan y excretan el FvW, que circula en la sangre como un complejo con el factor VIII, protegiéndolo de la proteólisis. El FvW se une a las proteínas de la matriz subendotelial y al receptor de von Willebrand (glicoproteína Ib/IX) en la superficie de las plaquetas. Mediante este proceso, establece un enlace entre las plaquetas y la pared del vaso lesionado, activando así las plaquetas. [1]
El FvW forma parte del grupo de proteínas de fase aguda y está presente en el plasma como multímero cuya longitud está regulada por lo siguiente: una proteasa especial, una disintegrina y metaloproteineasa con motivo trombospondina tipo 1, miembro 13 (ADAMTS13). La proteólisis del FvW por ADAMTS13 reduce el tamaño del FvW plasmático a una serie de multímeros con actividad funcional limitada. [1] ADAMTS13 es expresada y secretada por las células estrelladas hepáticas y las células endoteliales. [2, 3, 4] La inflamación sistémica grave suele asociarse a la disfunción endotelial y hepática que a menudo conlleva una reducción de la actividad de ADAMTS13. [5, 6] Los procesos inflamatorios aumentan las concentraciones de la citocina interleucina-6 (IL-6) y la serina proteasa trombina, dando lugar a una mayor proteólisis de ADAMTS13 en la sangre [8, 9, 10]. Como se observa en la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), la deficiencia grave de ADAMTS13 causa la elevación de grandes multímeros de FvW circulantes, lo que desencadena una microangiopatía trombótica (MAT). [11, 12, 13]
FvW y ADAMT13 en pacientes con fallo orgánico
Los niveles elevados de antígeno del FvW (FvW:AG) como expresión de disfunción endotelial influyen significativamente en la evolución de la enfermedad. [14] Incluso el ejercicio físico extenuante puede provocar un aumento de FvW:AG inmediatamente después, con un descenso simultáneo de los valores de ADAMTS13. Sin embargo, estos valores suelen volver a los niveles iniciales al cabo de unas horas sin consecuencias clínicamente relevantes. Debido a su función biológica como proteína de fase aguda, también se encuentran niveles elevados de FvW:AG tras una intervención quirúrgica. Los estudios han demostrado que este aumento suele ser moderado en los casos no complicados, dependiendo de la gravedad de la operación, mientras que el aumento en los pacientes con riesgo de fallo orgánico es significativamente mayor en el postoperatorio, y se mantiene en un nivel elevado durante los días siguientes. [15]
A medida que cambia la concentración del nivel de FvW:AG, también cambian los niveles de ADAMTS13. La concentración de ADAMTS13 en sangre desciende rápidamente en pacientes con insuficiencia orgánica tras una intervención quirúrgica y solo se recupera lentamente con el inicio de una terapia satisfactoria. Por el contrario, los pacientes con intervenciones quirúrgicas sin complicaciones y sin fallo orgánico tienden a presentar un descenso moderado de la actividad de ADAMTS13, dependiendo de la gravedad de la intervención. [15]
FvW y ADAMT13 en pacientes con sepsis
Los pacientes con sepsis o shock séptico muestran un fuerte aumento de FvW:AG con valores simultáneos de ADAMTS13 significativamente reducidos. En los pacientes con una evolución favorable de la enfermedad, los niveles de FvW:AG disminuyen con el inicio de la terapia, mientras que la actividad de ADATMS13 vuelve a aumentar al mismo tiempo. En los pacientes con una evolución fatal de la enfermedad y sin respuesta a la terapia, no se observa ningún cambio de este tipo, y los valores respectivos permanecen significativamente aumentados y disminuidos.
FvW y ADAMT13 en pacientes en fase aguda de una enfermedad crónica
En pacientes con enfermedades orgánicas crónicas, como la enfermedad hepática crónica, los cambios en el FvW y ADAMTS13 pueden ser un indicador de una fase aguda de la enfermedad. La actividad del FvW:AG y del FvW son significativamente mayores en los pacientes con insuficiencia orgánica aguda en una enfermedad hepática crónica que en los pacientes con cirrosis hepática compensada, mientras que la actividad de ADAMTS13 es significativamente menor. [16]
Consecuencias de una relación FvW-ADAMTS13 alterada
Tras el cambio en los niveles de FvW y ADAMTS13, aparecen con mayor frecuencia FvW ultralargos (ULVWF), lo que da lugar a la formación de los denominados microtrombos, que contribuyen al desarrollo de insuficiencia orgánica en pacientes con inflamación grave, en particular en la sepsis. [17, 18, 19] La trombocitopenia o un descenso agudo del recuento de plaquetas son frecuentes en pacientes con sepsis o con disfunción orgánica debido a la elevación del ULVWF, así como a una relación FvW-ADAMTS13 alterada, y se asocia a un mal pronóstico. [20, 21, 22] El ULVWF disminuye en los pacientes que responden al tratamiento y se acompaña de una normalización de los niveles de FvW:AG y ADAMTS13, mientras que el ULVWF permanece elevado en los no supervivientes.
Resumen
Como complemento de las herramientas habituales de predicción, como la puntuación Sofa, la puntuación ISTH-DIC o la puntuación MELD, la determinación de la actividad de FvW:AG, FvW y ADAMTS13 puede representar otro prometedor factor predictivo de la evolución de los pacientes con posible fallo orgánico, sepsis o inicio de una fase aguda en una enfermedad crónica. En algunos casos, unos niveles de FvW con un aumento drástico en combinación con una actividad de ADAMTS13 significativamente reducida son indicadores de pacientes que entran en una fase aguda de la enfermedad y permiten predecir la progresión. Esto amplía la utilidad clínica de estos parámetros más allá del diagnóstico del síndrome de von Willebrand o la PTT.
Bibliografía
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