En la fase inicial de la respuesta inmunitaria innata, los neutrófilos se activan y crean una primera línea no específica de defensa contra los patógenos. Para ello, se sirven de dos estrategias distintas [1]. Una de las estrategias es la secreción de citocinas y quimocinas proinflamatorias, que atraen a otros neutrófilos y activan otras respuestas del hospedador frente a la infección [2].

Además, los neutrófilos eliminan los patógenos mediante fagocitosis e identifican los antígenos para activar la respuesta inmunitaria adaptada [1]. Durante esta fase, los neutrófilos están muy activados y su granularidad y actividad metabólica aumentan. Este aumento en la densidad de tinción y el recuento de gránulos en el neutrófilo se denomina «granulación tóxica». Otra indicación de la activación de los neutrófilos es la presencia de vacuolas en el citoplasma, lo cual sucede durante el aumento de la actividad fagocitaria [3]. Los neutrófilos activados también presentan un aumento en la actividad metabólica en el citoplasma debido a la producción de quimocinas y citocinas.

Otro mecanismo observado en los neutrófilos activados es la generación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET), que se han descrito como estructuras similares a redes compuestas de ADN, histonas y gránulos, con el fin de atrapar y eliminar los patógenos [4].

Medición de la reactividad y granularidad elevadas de los neutrófilos en analizadores de hematología

En los analizadores de hematología de la serie XN, el aumento de la reactividad de los neutrófilos da lugar a una mayor intensidad de fluorescencia (SFL) en el canal de medición WDF, mientras que el aumento de la granularidad aumenta la intensidad de dispersión (SSC).

Esto se puede cuantificar con los «Parámetros de inflamación ampliados» NEUT-RI (intensidad de la reactividad de los neutrófilos) y NEUT-GI (intensidad de la granularidad de los neutrófilos), que son parámetros de diagnóstico.

Los estudios han demostrado que un aumento en NEUT-RI y NEUT-GI está presente específicamente en las infecciones bacterianas [5,6].

Fig. 1 La señal de SSC de la población de neutrófilos, revisada sobre el eje X del diagrama de dispersión, es un indicio de la granularidad y la estructura interna de las células. La intensidad de fluorescencia, que se corresponde con el contenido de ARN/ADN de las células, se traza sobre el eje Y e indica un aumento de la actividad de ARN.

La conducta y el destino de las plaquetas en determinados problemas subyacentes

En casos aislados, los problemas subyacentes, como infecciones bacterianas o enfermedades oncológicas, pueden activar anticuerpos contra las plaquetas [7]. Esto se produce de forma natural en aproximadamente el 0,1 % de la población general y hasta en el 0,21 % de los pacientes hospitalizados [8].

El anticoagulante EDTA tiene un efecto quelante en las membranas de las plaquetas. Al eliminar los iones Ca²⁺, causa un cambio conformacional que expone los criptoantígenos en los receptores GpIIb/IIIa en las membranas de las plaquetas. A continuación, los autoanticuerpos se adhieren a los antígenos expuestos y se activan vías que conducen a la aglutinación, el satelitismo y la fagocitosis de las plaquetas por parte de los neutrófilos y, menos frecuentemente, los monocitos [9–11].

Este proceso se denomina «pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA» y no es una enfermedad, sino un fenómeno in vitro. No obstante, identificarlo es crucial para evitar tratamientos y medicación innecesarios. Dado que la presencia de pseudotrombocitopenia suele asociarse a trastornos o infecciones autoinmunes, deberían investigarse las posibles enfermedades subyacentes [9]. Las pseudotrombocitopenias causadas por el citrato y la heparina son extremadamente raros [12].

En este caso, es probable que la infección Klebsiella pneumoniae activara la pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA.

Interpretación de los resultados

Un paciente acudió al hospital acusando malestar y fiebre con vómitos y síntomas de infección del tracto urinario o pielonefritis. Más tarde, un hemocultivo confirmó infección por Klebsiella pneumoniae.

El resultado del hemograma obtenido con un analizador de la serie XN mostró resultados normales de leucocitos y eritrocitos y una ligera trombocitopenia. Se observó un aumento en el parámetro de inflamación ampliado NEUT-RI (NEUT-RI 65.0 FI; intervalos de referencia 42,0–50,6 FI [13]). También se activó el mensaje de aviso «¿Agregados plaquetarios?».

La imagen digital del frotis sanguíneo, tomado de una muestra de sangre EDTA, reveló una fuerte activación de los neutrófilos, además de satelitismo plaquetario y fagocitosis plaquetaria por parte de los neutrófilos y los monocitos (ver Fig. 3). Un frotis de otra muestra de sangre tomada 14 horas más tarde seguía mostrando satelitismo y fagocitosis, así como vacuolación y destrucción de neutrófilos.

Se tomó una nueva muestra de sangre usando citrato como anticoagulante que no mostró ni satelitismo ni fagocitosis.*

Fig. 2 El diagrama de dispersión izquierdo se obtuvo de un paciente con un aumento de la intensidad de reactividad de neutrófilos visible como aumento de SFL. El diagrama de dispersión de la derecha muestra un ejemplo de un paciente sano con fines comparativos.

Fig. 3 Imagen digital (con DI-60) que demuestra satelitismo plaquetario y fagocitos monocitos y neutrófilos, así como vacuolación.

*) El uso de anticoagulante citrato no es compatible con Sysmex y el posible impacto en el resultado de los análisis debe ser validado por el usuario.

Bibliografía

[1] Wright HL et al. (2010): Neutrophil function in inflammation and inflammatory diseases. Rheumatology. 49(9): 1618–31.

[2] Guerra FE et al. (2017): Epic Immune Battles of History: Neutrophils vs. Staphylococcus aureus. Front. Cell. Infect. Microbiol. 7: 286

[3] Zonneveld R et al. (2016): Analyzing Neutrophil Morphology, Mechanics and Motility in Sepsis: Options and Challenges for Novel Bedside Technologies. Crit Care Med. 44: 218–28.

[4] Brinkmann V et al. (2004): Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 303: 1532–5.

[5] Henriot I et al. (2016): New parameters on the hematology analyzer XN-10 (Sysmex™) allow to distinguish childhood bacterial and viral infections. Int J Lab Hematol. 39(1): 14–20.

[6] Cornet E et al. (2015): ): Contribution of the new XN-1000 parameters NEUT-RI and NEUT-WY for managing patients with immature granulocytes. Int J Lab Hematol. 37(5): e123–6.

[7] Sousa SM et al. (2020): Pseudothrombocytopenia: a case of platelet satellitism and phagocytosis by neutrophils. Platelets. 31(4): 541–3.

[8] Bartels PC et al. (1997): Screening for EDTA dependent deviations in platelet counts and abnormalities in platelet distribution histograms in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest. 57(7): 629–36.

[9] Lippi G et al. (2012): EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: further insights and recommendations for prevention of a clinically threatening artifact. Clin Chem Lab Med. 50(8): 1281–5.

[10] Tan GC et al. (2016): Pseudothrombocytopenia due to Platelet Clumping: A Case Report and Brief Review of the Literature. Case Rep Hematol. 2016:3036476.

[11] Ravel R et al. (1974): Platelet Satellitosis and Phagocytosis by Leukocytes. Lab Med. 5(6): 41–2.

[12] Sahin C et al. (2014): EDTA-induced pseudothrombocytopenia in association with bladder cancer. BMJ Case Rep. Bcr-2014-205130.

[13] L van Pelt J et al. (2022): Reference intervals for Sysmex XN hematological parameters as assessed in the Dutch Lifelines cohort. Clin Chem Lab Med. 60(6): 907–20.

Literature List – White Blood Cells

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