Calendario científico octubre de 2022

El manejo de la sangre del paciente es un concepto médico centrado en el paciente que aborda la anemia, la pérdida de sangre, la deficiencia de hierro y la coagulopatía como factores de riesgo al presentar efectos adversos en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos [1]. Por lo tanto, el manejo de la sangre es un pilar fundamental para la valoración de la anemia preoperatoria individual del paciente. La eterna pregunta es: ¿la médula ósea del paciente produce suficientes células sanguíneas para abastecer al cuerpo, cubrir una potencial pérdida durante la intervención o después de esta y, en última instancia, evitar una anemia hospitalaria?

La anemia afecta hasta un tercio de la población general y puede presentar desde síntomas leves como cansancio o falta de aliento a una insuficiencia orgánica grave que necesite intervenciones terapéuticas inmediatas [2]. Para determinar si existen condiciones anémicas, se comprueba el nivel de hemoglobina. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de la disminución o la deficiencia de eritrocitos, aunque las anemias hospitalarias cada vez preocupan más [3]. En el caso de las anemias hospitalarias, los pacientes presentan niveles normales de hemoglobina al ingreso (preoperatorios) y pierden un volumen significativo de sangre a lo largo de su estancia en el hospital que potencialmente puede llegar a ser letal.

Para ilustrar y cuantificar el alcance de la pérdida de sangre, se supervisó a los pacientes de cirugía cardiotorácica de un hospital de Estados Unidos. El grupo constató que, a lo largo de una hospitalización media de una semana, a un paciente de cirugía cardiotorácica se le realiza la impresionante cantidad de más de 100 pruebas de laboratorio. Este paciente pierde, de media, 500 ml de sangre; y esta significativa cantidad puede aumentar hasta un litro en función de la gravedad de la enfermedad y de la duración del ingreso. En última instancia, esta evolución de la anemia hospitalaria se relaciona con unas mayores tasas de complicación y de mortalidad.

El fenómeno de la anemia hospitalaria, también denominada iatrogénica, afecta aproximadamente al 25 % de los pacientes hospitalizados, con independencia del motivo de ingreso [4]. En general, las anemias no solo son frecuentes, sino que también suelen ser complicadas de identificar. No existe un parámetro único que refleje directamente el estado del hierro y la anemia. Por ejemplo, en el caso de procesos inflamatorios subyacentes, marcadores como la ferritina no son concluyentes en el plano diagnóstico. El parámetro hematológico RET-He proporciona una evaluación en tiempo real de la disponibilidad de hierro, ya que refleja la hemoglobinización de los reticulocitos [4, 5]. Por lo tanto, RET-He contribuye a la valoración preoperatoria de la anemia del paciente. Una identificación temprana de la anemia ayuda tanto a proporcionar apoyo nutricional para mejorar la disponibilidad de hierro como a administrar hierro por vía intravenosa; ambas opciones constituyen herramientas consolidadas para abordar la anemia preoperatoria.

Para salvaguardar la sangre del paciente y las unidades de transfusión, la implantación de los conceptos de manejo de la sangre del paciente es cada vez más destacada [4, 5]. Este manejo comprende programas de optimización para reducir la frecuencia y el volumen de las extracciones de sangre y el uso de parámetros efectivos como RET-He.

En nuestro caso del mes, presentamos un paciente cuyo estado de hierro y eficiencia eritropoyética se determinan antes de la intervención mediante parámetros eritrocitarios avanzados del canal RET, que pueden resultar muy útiles para manejar de forma consciente las necesidades del paciente durante su ingreso.

Un paciente varón de 75 años ingresa para una artroplastia total de rodilla debido a osteoporosis avanzada en la articulación. Aproximadamente un año antes se había intervenido de artroplastia total en la otra rodilla. En aquel momento presentaba anemia ferropénica, detectada antes del procedimiento quirúrgico. Por consiguiente, se le administraron agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE) y ferumoxytol, un medicamento de hierro intravenoso, para compensar la anemia ferropénica. Esta vez, se le realizó una extracción de sangre, que se analizó de antemano para comprobar su estado de hierro preoperatorio.

Asumiendo la posible repetición del manejo preoperatorio realizado el año anterior, se analizó detenidamente el estado del hierro del paciente. El hemograma completo reveló, de hecho, unos valores disminuidos de hematíes y hematocrito. El marcador más importante para comprobar si existe anemia, la hemoglobina, estaba bajo, pero dentro del intervalo.

Además, el equivalente de hemoglobina reticulocitaria (RET-He) indicaba unos niveles de hierro normales en el paciente. El parámetro clínico avanzado RET-He detecta los cambios en el estado del hierro de la eritropoyesis mucho antes [5]. Dado que los eritrocitos tienen una vida de 120 días, los parámetros hematológicos clásicos, como la hemoglobina (HGB), el hematocrito (HCT) y los eritrocitos (RBC) solo permiten una detección relativamente tardía de las deficiencias de hierro y de los cambios en el estado del hierro de la eritropoyesis.

Además, el recuento absoluto y el porcentaje de reticulocitos del paciente se encontraban dentro del intervalo, lo que respalda que la médula ósea funcionaba correctamente y que se producía un número adecuado de reticulocitos.

Por lo tanto, esta vez no necesitó AEE ni hierro. Con este enfoque, el parámetro RET-He contribuye a ahorrar al paciente intervenciones terapéuticas innecesarias y, al mismo tiempo, ayuda en el manejo de la sangre del paciente.

Tabla: Resultados del análisis de sangre para determinar si era necesario un tratamiento para la deficiencia de hierro preoperatoria.

[1] WHO (2021): The urgent need to implement patient blood management. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/346655/9789240035744-eng.pdf

[2] WHO (2011): Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf

[3] Koch CG et al. (2013): Hospital-acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med. (9):506 – 512.

[4]. Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte and Erythrocyte Hemoglobin Parameters for Iron Deficiency and Anemia Diagnostics in Patient Blood Management. A Narrative Review. J Clin Med. 10: 4250 – 4262.

[5] Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte Haemoglobin as a Routine Parameter in Preoperative Iron Deficiency Assessment. Endocrinol Metab. 5(1): 154 – 158.

[6] Arbiol-Roca A et al. (2018): Reference intervals for a complete blood count on an automated haematology analyser Sysmex XN in healthy adults from the southern metropolitan area of Barcelona. EJIFCC. 29(1): 48 – 54. Free online: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5949618/

[7] Toki Y et al. (2017): Reticulocyte hemoglobin equivalent as a potential marker for diagnosis of iron deficiency. Int J Hematol. 106(1): 116 – 125.