Caso en línea – julio de 2022
Episodios trombóticos en pacientes con afibrinogenemia
¿En qué condiciones clínicas pueden los pacientes con afibrinogenemia desarrollar un episodio tromboembólico?
Cuando existe un trastorno de trombofilia heredado o adquirido asociado.
Si están en tratamiento con plasma congelado o crioprecipitados.
La afibrinogenemia como tal es una enfermedad que conlleva riesgo trombótico.
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Fundamentación científica
La afibrinogenemia es la ausencia completa de fibrinógeno que se caracteriza por sangrado que, por lo general, se produce en el periodo neonatal con hemorragias del cordón umbilical. Otras hemorragias se pueden producir en la piel, los tejidos blandos, los músculos, las articulaciones, el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario. Las hemorragias intracraneales son menos frecuentes, pero pueden ser recurrentes y, a menudo, mortales. [1, 2] La tendencia a sangrar varía ampliamente, desde muy pocos a varios episodios al año. En los individuos con afibrinogenemia, las pruebas de coagulación basadas en coágulos se prolongan indeterminadamente y la actividad del fibrinógeno y el antígeno son indetectables. [3, 4]
| Parámetro de laboratorio | Resultado de pacientes afibrinogenémicos |
| Tiempo de protrombina (TP) | Sin coagulación |
| Tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTA) | Sin coagulación |
| Tiempo de trombina | Sin coagulación |
| Actividad de fibrinógeno | Indetectable |
| Antígeno fibrinógeno | Indetectable |
Tabla 1 Parámetros de laboratorio en pacientes con afibrinogenemia
Los pacientes con afibrinogenemia presentan un riesgo significativamente mayor de sufrir episodios tromboembólicos y de sangrado. Estos episodios ocurren ya a edades tempranas y, a menudo, son trombosis arteriales o venosas recurrentes. En bastantes casos, el coágulo migra a los vasos pulmonares, provocando la obstrucción o estenosis de una arteria pulmonar o bronquial. Entre los episodios trombóticos observados con menos frecuencia se incluyen formas mixtas de trombosis arterial y venosa. [4, 5, 6]
El aumento del riesgo trombótico en individuos con deficiencia de fibrinógeno se puede explicar principalmente por el efecto antitrombótico de la fibrina, además de a la presencia de factores de riesgo comunes de la trombosis; por ejemplo, tabaquismo, presión arterial alta, obesidad y el uso de anticonceptivos orales [7, 8, 9]. La fibrina reduce la activación de la protrombina y también se une a la trombina que circula en la sangre. [10, 11] En ausencia de fibrina, la trombina libre permanece disponible para la activación plaquetaria y, entre otras cosas, se liberan varios factores de crecimiento que inducen la proliferación de células de músculo liso vasculares. [12, 13] El fibrinógeno soluble también puede inhibir la adhesión plaquetaria. En pacientes con afibrinogenemia, la función antitrombótica tanto de la fibrina (también denominada antitrombina I) como del fibrinógeno está ausente. Además, la formación de trombos se mantiene gracias a otras proteínas adhesivas, como la fibronectina o el factor de von Willebrand. Los trombos resultantes suelen estar empaquetados en disposición laxa, por lo que son inestables y propensos a la movilización. [13]
Otro riesgo de episodios tromboembólicos en individuos con afibrinogenemia lo constituye la presencia concomitante de trastornos trombofílicos adquiridos o hereditarios. Las personas con deficiencia congénita de antitrombina III presentan un riesgo significativamente mayor de oclusión arterial grave espontánea, como síndrome coronario agudo y accidente cerebrovascular, trombosis venosa y embolia pulmonar. [14] También se han comunicado casos similares en relación con la deficiencia concomitante de proteína C. [15, 16] Los factores de riesgo adquiridos incluyen infecciones subyacentes o malignidad.
La sustitución de fibrinógeno supone un riesgo adicional para los pacientes con afibrinogenemia. El plasma fresco congelado (PFC) y los crioprecipitados contienen fibrinógeno y grandes cantidades de otras proteínas, como fibronectina, VWF y factor VIII, que proporcionan un entorno procoagulante. El PFC también conlleva otros riesgos relacionados con la transfusión, como lesión pulmonar aguda o infusión no deseada de microorganismos.
La sustitución con concentrado de fibrinógeno (CF) es la terapia de sustitución de elección en pacientes con afibrinogenemia, ya que tiene menos riesgos de efectos secundarios adversos y el tratamiento presenta una mayor eficacia. [17] También se ha demostrado que la administración de CF puede reducir eficazmente la adhesión y la agregación de plaquetas incluso a bajas concentraciones de fibrinógeno. [13, 18] Las mujeres con afibrinogenemia tienen mayor probabilidad de tener un embarazo exitoso si se las trata precozmente con CF o crioprecipitados y la cantidad sustituida se ajusta al requerimiento de fibrinógeno durante el embarazo.
La gestión de pacientes con afibrinogenemia puede ser complicada porque, además de la prevención y el tratamiento del sangrado, la prevención y, en el peor de los casos, el tratamiento de la trombosis, deben tratarse de forma paralela. El tratamiento de los episodios trombóticos incluye la administración de anticoagulantes, inhibidores de agregación y fibrinolíticos. [19, 20] El tratamiento de los episodios de sangrado debe realizarse idealmente con CF, adaptado individualmente a la edad, el peso y las circunstancias actuales (por ejemplo, embarazo), e incluir el seguimiento de la terapia mediante una prueba de actividad del fibrinógeno. [21, 22]
Bibliografía
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