Calendario científico julio de 2021

Deficiencia de hierro y manejo de la anemia ante trastornos renales

En la enfermedad renal crónica (ERC), la anemia se desarrolla a partir de una eritropoyesis disfuncional, lo cual a menudo se debe a la falta de producción de eritropoyetina (EPO). La administración de agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE) como la eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) es un tratamiento eficaz, con el potencial de rectificar por completo una producción insuficiente de RBC.

No obstante, una disponibilidad insuficiente de hierro causada por una deficiencia de hierro absoluta o funcional limita de manera significativa la eficacia terapéutica de la rHuEPO [1]. Por consiguiente, es necesario identificar aquellos pacientes que necesitan suplementación con hierro. Los parámetros bioquímicos como la ferritina sérica y la saturación de transferrina han demostrado una menor precisión al valorar la deficiencia funcional de hierro ante problemas inflamatorios [2]. Por consiguiente, diversas guías clínicas proponen parámetros como el porcentaje de hematíes hipocrómicos y el contenido en hemoglobina de los reticulocitos para evaluar la deficiencia de hierro y valorar los objetivos de tratamiento con hierro en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) [3, 4].

En la actualidad, existen varios estudios que han demostrado que se puede usar el parámetro equivalente de hemoglobina reticulocitaria (RET-He) para evaluar el objetivo de suplementación de hierro en pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis [5], y que se trata de un parámetro útil para evaluar la necesidad de suplementar con hierro durante el tratamiento de la rHuEPO [3].

Asimismo, en pacientes con nefropatía terminal (ERT) sometidos a diálisis peritoneal se ha observado una correlación entre el parámetro Delta-He y los marcadores inflamatorios IL-6 y hs-CRP [6]. El estudio reveló también la asociación de Delta-He con la respuesta al tratamiento con AEE y el riesgo de mortalidad por cualquier causa, lo que apunta a que podría ser un marcador útil para la evaluación del riesgo y la predicción de la respuesta a los AEE en los pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a diálisis peritoneal.

En suma, sobre todo en pacientes sometidos a hemodiálisis, el uso de RET-He ofrece ventajas y permite ajustar la suplementación con hierro y la terapia con EPO dependiendo de las necesidades del paciente. Además de RET-He, Delta-He tiene también un gran interés como marcador inflamatorio alternativa o para la predicción de la respuesta a AEE y la evaluación del riesgo ante trastornos renales.

Al tratarse de un paciente de hemodiálisis, se le somete a un seguimiento regular seguido de hemograma completo y recuento de reticulocitos [4]. Tras la revisión de los datos acumulados a lo largo de un periodo de seis meses, se observó que la hemoglobina no se había comportado como se había previsto. De hecho, se observó una tendencia a la disminución. Asimismo, el valor de RET-He permanecía bajo, confirmando que los hematíes de producción reciente contenían menos hemoglobina.

Tras la última evaluación, el paciente estaba anémico (HGB = 9,5 g/dL o 5,9 mmol/L), y el equivalente de hemoglobina de los reticulocitos (RET-He = 16,2 pg o 1,003 fmol) indicaba la presencia de reticulocitos hipocrómicos. Si necesita más información sobre la evolución de los parámetros de hemoglobina a lo largo del tiempo, consulte la tabla inferior; incluye datos acumulados sobre parámetros seleccionados relativos a hematíes y reticulocitos.

Se repitió el tratamiento con rHuEPO con una dosis mayor. A pesar del aumento del recuento absoluto de reticulocitos y de la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF) tras este tratamiento, el valor RET-He seguía siendo bajo. El valor Delta-He , que suele ser positivo en personas sanas, estando entre + 2 pg y + 8 pg [7], permanecía negativo en este paciente a lo largo de todo el periodo de observación a causa de la inflamación. Este tipo de inflamación constante puede provocar una respuesta deficiente a la terapia con AEE, lo que a su vez se ha asociado con un impacto negativo en la supervivencia tanto de pacientes en hemodiálisis (HD) como sometidos a diálisis peritoneal (PD) [6]. 

La suplementación con hierro junto con la terapia con AEE puede asegurar una hemoglobinización adecuada de los nuevos hematíes.

La tabla muestra datos de medición acumulados de los parámetros seleccionados.

[1] Miwa N et al. (2010): Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int. J. Lab. Hematol. 32(2): 248–255.

[2] Buttarello M et al. (2016): Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin. Chem. Lab. Med. 54(12): 1939–1945.

[3] Maconi M et al. (2009): Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 69(3): 365–370.

[4] Mikhail A et al. (2017): Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 18(1): 345.

[5] Wirawan R et al. (2017): Concordance between Reticulocyte Hemoglobin Equivalent and Reticulocyte Hemoglobin Content in CKD Patients Undergoing Hemodialysis. Acta Med. Indones. 49(1): 34–40.

[6] Danielson K et al. (2014): Delta-He: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin. Kidney J. 7(3): 275–281.

[7] Tracing iron deficiency – interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine, German Red Cross hospitals Berlin, Germany. 05 May 2021. https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-voices/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html